E04 Anatomická studie variability rami superficiales nervi radialis ve vztahu k operačním přístupům do karpometakarpálního kloubu palce

Autoři/Authors: Volný O., Sklenský J.

Pracoviště/Workplace: Anatomický ústav Lékařské fakulty Masarykovy univerzity.

Délka prezentace/presentation time: 7 min.

Souhrn:

Ke studiu variability senzitivních rr. superficiales nás vedl zájem o chirurgii ruky a nedostatek studií týkajících se problematiky jeho variability se zaměřením na možnosti operativní terapie artrózy CMC kloubu. Cílem anatomické části práce bylo ověřit skutečnost, zda nejčastěji užívané přístupy jsou skutečně nejbezpečnější nebo přístup na základě výsledků preparace modifikovat.

Vypreparovali jsme 14 kadaverózních končetin po anatomických vrstvách dle Pitevních cvičení prof. Žlábka (pocházely z 5 těl – 10 končetin a zbylé 4 končetiny byly z těl různých). Topografické poměry byly u všech končetin dokumentovány fotograficky. Na průhlednou folii fixovanou na vypreparovanou topografickou oblast jsme pečlivě zakreslili uložení processus styloideus radii, kloubní štěrbiny CMC kloubu – určeny palpačně, průběh šlach musculus extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis a m.abductor pollicis longus a průběh senzitivních větví. Nákres byl přenesen na milimetrový papír pro potřeby měření a statistického zpracování. Milimetrovým měřítkem jsme stanovovali topografické poměry a riziko možného poškození nervus radialis mezi šlachami extenzorů. Nákresy byly naskenovány pro potřeby grafického zpracování a následně byly vyhotoveny sumační modely pro pravou a levou končetinu pro klinickou názornost a grafickou prezentaci dat.

Na základě našich měření byly končetiny rozděleny do 4 skupin: č.1 – „Bezpečný průběh senzitivních větví“ – 2 končetiny (14,3 %); skupina č.2 – „Rizikový průběh“– 3 končetiny (21,4 %); skupina č.3 – „Bezpečný přímý řez podél šlachy EPL“ – 2 končetiny (14,3 %); skupina č.4 – „Bezpečný modifikovaný řez blíže šlachy EPB“ – 7 končetin (50%).

Z výsledků naší práce vyplývá, že z pohledu snížení rizika možného poškození senzitivních větvích by bylo výhodnější vést kožní řez a pokračovat v tupé preparaci blíže šlaše EPB (50% končetin). Znalost anatomických variabilit nervus radialis v krajině zápěstí je nutná jak pro operační tak artroskopické přístupy.

Naše poděkování patří za pomoc a cenné rady patří školitelům a prof.RNDr.Petru Dubovému CSc., doc.MUDr.Pavlu Matonohovi CSc. a velmi rádi bychom poděkovali za grafické zpracování dat Marku Polčákovi a za fotografickou dokumetaci Stáni Bártové.

Summary:

Purpose of the study: To investigate if the direct surgical approach to the carpometacarpal joint of the thumb (CMC) between extensor muscles localized alongside the tendon of musculus extensor pollicis longus is really the safest. The risk of radial nerve injury was considered.

Material and methods: The anatomical dissection was carried out by 14 cadaverous upper extremities with standard fixation. Fourteen cadaverous upper extremities with standard fixation were dissected anatomically. There were 10 upper extremities from same 5 bodies. Four other upper extremities came from different bodies. The whole number of extremities: male sex 8 (58 %), female sex 6 (42 %). There were 7 right extremities as well as left ones. We made a photographical documentation of the topographical situation in all joints in their middle positions. Transparent plastic foil was attached to each stabilized extremity and the main topographical features were traced – styloid process, basis of the first metacarpal, runnings of the: tendons of the both extensors of the thumb, tendon of the abductor pollicis longus and superficial branches of the radial nerve. Foils with drawings were digitalized by scanner and were overlaid one across the other in graphic programme Gimp®. Primary centres of the overlap were the marks of the styloid process and the basis of the first metacarpal bone. Secondary centres of the overlay were the drawings of the tendons of the extensor pollicis brevis (EPB) and extensor pollicis longus (EPL). By the summation in programme MatLab® we acquired the Gaussian distribution of running of the tendons. The runnings of the superficial branches of the radial nerve were then related to these “average” tendons. We crated the models of this summation for right and left upper extremity.

Results: On 7 extremities (50 %) would be safer to create an incision nearer the tendon of EPB and then to continue in blunt dissection to the CMC joint. Only in 2 cases (15 %) would be better to create an incision nearer the tendon of EPL. Another 3 extremities (20 %) created the group with the risky running – the running of one branch of radial nerve went across the whole area of the surgical approach. This type of running should be considered in order to minimize the risk of the nerve injury. Only in 2 cases (15 %) was revealed by dissection the safe “atlas“ running.

Discussion: One of the most frequent surgical approach to the CMC joint is modification of Sosna’s and Čech’s approach – proximally from the dorsoradial edge of the first metacarpal. Another frequent technique is the bayonet approach. Other older approaches like bow-shaped or Wagner’s are much more risky because of frequent running of radial nerve in area of the surgical approach and due to risk of radial artery injury.

Conclusions: According to our results, the way how to minimize the risk of the sensitive branches of the radial nerve injury is to create the cutaneous incision nearer to the tendon of EPB and then to continue with blunt dissection.