Poranění šlach flexorů

Svaly, jejichž hlavní funkcí je ohnutí v kloubu, se nazývají flexory (ohýbače). Bez flexorů kyčle se neposadíte, bez flexorů kolen by jste daleko nedošli a bez flexorů ruky a lokte nepřemůžete v "páce" ani mouchu. Svaly se na svém konci upínají na kosti pomocí šlach, které jsou právě na ruce typicky tenké a dlouhé. Průměr šlachy ohýbače prstu lze přirovnat k více či méně silné tkaničce od bot.

    Mluví li se o poraněních flexorů, často se myslí právě poranění šlach, i když může být samozřejmě poraněno i svalové bříško. Svalová bříška pro svaly, které ohýbají prsty leží většinou na předloktí, i když i na ruce jsou drobné svaly, které také mohou pomáhat při ohýbání prstů.

Jak vypadají flexory na ruce?

    Flexory ruky jsou všechny svaly a jejich šlachy zprostředkovávající ohyb prstu nebo zápěstí. Na ruce máme flexory (ohýbače) všech pěti prstů, na druhém až pátém prstu jsou zdvojeny (flexor povrchní a hluboký). Pro prsty je jich tedy dohromady celkem devět, upínají se na střední (povrchní flexor) a konečné (hluboký flexor) články prstů. Palec má jediný flexor, který se upíná na konečný článek. Dále máme ještě několik flexorů zápěstí jejichž šlachy se upínají na zápěstních nebo záprstních kostech.

Jak poznám, že mám poraněnou šlachu? 

    Při jakékoli hlubší ráně na přední ploše zápěstí, dlaně či prstů, může k poranění šlachy dojít. Je nutno dát pozor i na rány, které vypadají jako malé a povrchní. Například i drobný skleněný střep dokáže protnout šlachu i několik centimetrů od rány.     Pokud po úrazu ruky, zápěstí či předloktí, nebo i náhle bez zjevné příčiny nejste schopni jeden nebo více prstů (případně zápěstí) ohnout, měli by jste pomyslet i na možnost šlachového poranění. Které pohyby při poranění nejsou možné závisí na místě a rozsahu poranění, většinou nefunguje šlacha v místě od poranění ke konečkům prstů.
Co mám v tomto případě dělat?

    Pokud si myslíte, že máte poraněn některý z ohýbačů na ruce, tak doporučuji navštívit bez zbytečného odkladu lékaře. Většinou chirurga, traumatologa nebo plastického chirurga. Pokud je stav následkem akutního úrazu, případně i s řeznou či tržnou ránou na ruce, navštivte lékaře ihned. Pokud není kůže porušena a porucha hybnosti vznikla bez zjevného úrazu a pokud nemáte ještě jiné obtíže, můžete s návštěvou lékaře vyčkat do dalšího dne. Operaci přerušené šlachy, pokud nejsou poraněny ještě další struktury ruky, je možno provést i druhý den bez zvýšeného rizika. Jako první pomoc přikryjte obvazem případnou otevřenou ránu, ruku poté uložte na improvizovanou dlahu a vydejte se k lékaři. Pokud se jedná o rozsáhlejší poranění ruky, nebo pokud jsou přítomna ještě jiná závažná poranění, volejte záchrannou službu. 
Jak tato poranění léčíme?

    Každé podezření nebo prokázané přerušení šlachy by mělo být vyšetřeno zkušeným chirurgem. A to bez zbytečného odkladu. Operativní sešití šlachy však již není nutno provádět ihned ("o půlnoci"). Flexorová poranění by měla být ošetřena do 12-24 hodin po úrazu. Sešití šlachy tedy lze přesunout na klidnější část dne, kdy je dostatek času k pečlivé operaci. Poranění s přerušením šlachy řešíme operativně sešitím šlachy a vlastní rány a následným znehybněním ruky na dlaze. Bez sešití konců šlachy k sobě nemůže ke zhojení dojít. Každé přerušení šlachy je tedy nutno operovat. Ve své podstatě vypadá sešití šlachy jednoduše, ale zase tak jednoduché to není. Když dojde k přerušení šlachy, oba její konce se samovolným tahem svalů oddálí od sebe. Navíc úrazy vznikají často v okamžiku, kdy jsou prsty ohnuté, a při jejich natažení se konce šlachy oddálí ještě více. Při operaci bývá někdy problém oba konce šlachy nalézt a je nutné často původně malou ránu zvětšit. Poranění šlachy také nemusí být kompletní, může být zachována pouze malá část šlachy, což do budoucna hrozí samovolným roztržením nebo minimálně bolestmi při jejím pohybu.

Rehabilitace je polovina úspěchu

    Jako prevenci srůstů mezi sešitou šlachou a okolní tkání (jiné šlachy, podkoží, kosti) je nutno začít s časnou rehabilitací. Časné kontrolované (bez tahu na sešitou šlachu) pohyby, případně rovnou dynamická dlaha, významně zvyšují naději na dobré a hlavně rychlé zhojení. Dynamická dlaha je taková dlaha, která nahrazuje funkci poraněné šlachy elastickým gumovým tahem. Dlaha umožňuje regulované pohyby poraněných prstů, což je důležité pro zamezení srůstům šlachy s okolím a zároveň jako prevence ztuhnutí znehybněných kloubů prstů. Dlahu je nutno mít trvale, mimo dobu cvičení či převazů. Důležitá je také poloha končetiny po operaci. Poloha poraněné nad úrovní srdce zmenšuje riziko otoku, který může neléčen výrazně zkomplikovat pooperační léčbu. Podmínkou dynamického dlahování je dobrá spolupráce pacienta. U malých dětí a nespolupracujících pacientů je nutno dát ruku do pevné dlahy na 3-4 týdny a až poté začít rehabilitovat. Po 3-4 týdnech od úrazu můžeme povolit aktivní pohyby prstem bez odporu, po cca 6 týdnech odkládáme dlahu, po cca 10-12 týdnech nekomplikovaného hojení povolujeme lehkou práci a po 3 měsících jsou již šlachy většinou pevně zhojeny.

Jaké jsou výsledky léčby?

    Pokud je přerušení šlachy způsobeno ostrým předmětem (nůž, sklo atd.), je ošetřeno krátce po úrazu a pokud pacient dobře spolupracuje při rehabilitaci, je možno očekávat rychlé a kompletní zhojení. Naděje na dobrý výsledek se snižuje při velkém zhmoždění okolí šlachy, při současných zlomeninách kostí, nebo při špatné spolupráci pacienta při rehabilitaci. Poraněná šlacha má silnou tendenci v místě poranění přirůstat k okolí a ke kosti. Tato tendence je ještě zesílena pokud jsou poraněny i ostatní tkáně ruky, hlavně kosti, nebo pokud v průběhu hojení dojde k místní infekci. Také vytvoření tuhé jizvy může bránit obnovení plné pohyblivosti prstu i přes maximální péči. O to důležitější je dobrá spolupráce lékaře s pacientem a časná a kontrolovaná rehabilitace.

Jaké mohou být komplikace?

    Hojení šlachy se samozřejmě může komplikovat. Otok ruky vzniká následkem úrazu a operace a pokud přetrvává delší dobu, může omezovat pohyblivost prstů. Může dojít také k infekci rány, infekci šlachy, k jejímu přetržení, ke srůstům šlachy s okolím, které znemožní pohyb a tak dále. Vždy je potřeba dodržovat pokynů lékaře a rehabilitačního pracovníka. Pokud se bolesti ruky stupňují, pokud máte teplotu, pokud Vás výrazně tísní obvaz nebo pokud máte pocit, že je něco v nepořádku, konzultujte lékaře i dříve než jste pozváni na kontrolu.

Autor: MUDr. Aleš Fibír